skip to Main Content

Orale contraceptie en endometriose: het gebruik van orale contraceptie in het verleden voor het behandelen van ernstige primaire dysmenorroe wordt geassocieerd met endometriose, vooral diep infiltrerende endometriose

SAMENVATTING van Orale contraceptie en endometriose: het gebruik van orale contraceptie in het verleden voor het behandelen van ernstige primaire dysmenorroe wordt geassocieerd met endometriose, vooral diep infiltrerende endometriose:

Chapron et al., “Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis.” Artikel in Human Reproduction, zie bronvermelding.

Artikel

We kregen een artikel uit 2011 toegestuurd met de vraag of bij deze tekst een samenvatting wilden maken. Bij deze een uitgebreide versie van de het stuk in het decembernummer van de buikspreker. Het betreft het artikel “Orale contraceptie en endometriose: het gebruik van orale contraceptie in het verleden voor het behandelen van ernstige primaire dysmenorroe wordt geassocieerd met endometriose, vooral diep infiltrerende endometriose”, geschreven door Charles Chapron1,2,3,*, Carlos Souza1,4, Bruno Borghese1,2,3, Marie-Christine Lafay-Pillet1, Pietro Santulli 1,2,3,5, Gérard Bijaoui1, François Goffinet6 en Dominique de Ziegler1.

Vertaling van het abstract:

Achtergrond: De associatie tussen het gebruik van orale contraceptie (OC) en endometriose blijft omstreden. Daarom zijn in dit onderzoek verschillende kenmerken van pilgebruik vergeleken met de chirurgisch gestelde diagnose van endometriose; historisch geclassificeerd als oppervlakkig peritoneale endometriose (superficial peritoneal endometriosis (SUP)), eierstok endometriose-cysten (ovarian endometrioma (OMA)) of diep infiltrerende endometriose (DIE).

methoden: Dit cross-sectionele onderzoek bevat 566 patiënten zonder zichtbare endometriose in de spreekkamer als controlepatiënten en 410 patiënten met histologisch bewezen endometriose, ingedeeld naar hun ergste letsels als SUP n = 47, OMA n = 120 en DIE n = 243. Persoonlijke gegevens, onder meer over pilgebruik, werden prospectief verzameld tijdens gestandaardiseerde interviews. Statistische analyse werd uitgevoerd met logistische regressie.

resultaten: Bij vrouwen die in het verleden OC hadden geslikt was een verhoogde incidentie van endometriose (aangepaste odd ratios (OR) = 2.79, 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 1,74–5,12, P = 0,002) van elk van de aangepaste stadia van de classificatie van de American Fertility Society. Vrouwen die eerder OC gebruikten voor ernstige primaire dysmenorroe waren nog vaker gediagnosticeerd met endometriose (aangepaste OR = 5,6, 95% CI 3,2–9,8), vooral met DIE (aangepaste OR = 16,2, 95% CI 7,8–35,3). Vrouwen die eerder OC hadden gebruikt voor andere redenen hadden ook een verhoogd risico op endometriose maar in mindere mate (aangepaste OR = 2,6, 95% CI 1,8–4,1). De leeftijd wanneer de vrouwen begonnen met OC, de duur van het gebruik en de periode zonder OC vanaf het laatste OC-gebruik waren niet significant verschillend tussen de patiënten uit de controlegroep en de patiënten met endometriose, zonder te kijken naar histologische gradatie. Bij huidige OC-gebruikers was geen verhoogd risico op endometriose te zien (OR = 1,22, 95% CI 0,6–2,52).

conclusies: Onze gegevens wijzen er op dat een geschiedenis van OC-gebruik voor ernstige primaire dysmenorroe wordt geassocieerd met chirurgisch vastgestelde endometriose, vooral DIE, op latere leeftijd. Dit betekent echter niet noodzakelijk dat het gebruik van OC het risico op het ontwikkelen van endometriose vergroot. OC-gebruik voor primaire dysmenorroe in het verleden kan dienen als marker voor vrouwen met endometriose en DIE.

Sleutelwoorden: endometriose / diepe endometriose / diagnose / orale contraceptie / primaire dysmenorroe

Introductie

In de introductie geven de onderzoekers aan dat endometriose een raadselachtige ziekte is met gevolgen als pijn in de onderbuik en het bekkengebied en mogelijk onvruchtbaarheid. Een veelvoorkomend symptoom is een voortdurende geschiedenis van dysmenorroe, dat wil zeggen ernstige menstruatiepijn en -krampen.

Vaak wordt OC-gebruik, pilgebruik, aangeraden voor jonge vrouwen met ernstige menstruatieklachten die niet door NSAID’s, non-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen zoals ibuprofen en diclofenac, kunnen worden verminderd. Het onderdrukken van het functioneren van de eierstokken door middel van pilgebruik zorgt voor een verbetering van de menstruatieklachten en wordt daardoor vaak jarenlang gebruikt om zo het terugkeren van de klachten te voorkomen.

Niet geheel onverwacht wordt daarom het mogelijke verband tussen pilgebruik en endometriose vaak bediscussieerd. Verschillende onderzoeken zijn gedaan waaruit bij het ene onderzoek blijkt dat pilgebruik het risico op endometriose vergroot, bij het andere onderzoek juist een kleiner risico op endometriose wordt gevonden, terwijl nog weer andere onderzoeken helemaal geen verband tussen endometriose en pilgebruik kunnen vinden. Mogelijke oorzaken van deze tegenstrijdige bevindingen zijn dat er geen meldingen werden gedaan over specifieke redenen waarom pilgebruik werd voorgeschreven en omdat er geen onderzoek is gedaan naar de histologische gradatie. Vandaar dat men in dit onderzoek nadrukkelijk heeft gekeken wordt naar beide factoren. Pilgebruik is onderzocht met betrekking tot de reden: ernstige menstruatieklachten of andere redenen. De histologische categorieën gebruikt in dit onderzoek zijn: SUP, oppervlakkige peritoneale endometriose; OMA, ovariële endometriose-cysten; en DIE, diep infiltrerende endometriose.

Materialen en methoden

Een cross-sectioneel (dwarsdoorsnede-) onderzoek is uitgevoerd met behulp van prospectief verzamelde data van 42 jaar oude, niet zwangere patiënten die chirurgisch onderzoek ondergingen, door middel van laparoscopie of laparotomie, bij het instituut tussen januari 2004 en december 2008. Vrouwen met kanker werden uitgesloten van het onderzoek. Verschillende indicaties voor een operatie (mogelijk meer dan één per patiënt) waren: (i) onderbuik-pijn (ten minste 6 maanden), of dysmenorroe en /of intermenstruele onderbuik-pijn en/of dyspareunie (gemiddeld tot ernstig); (ii) onvruchtbaarheid (ten minste 12 maanden onbeschermd geslachtgemeenschap zonder zwangerschapsresultaat); (III) gezwellen in de onderbuik (goedaardige cysten, uteriene myomen, etc.); en (iv) overige: baarmoederlijk bloeden, verzoek om afbinden van de eileiders, infectie, etc.

Endometriose werd alleen beschouwd als de laesies histologisch waren vastgesteld. Dus patiënten zonder histologische bevestiging werden uitgesloten. Aan de hand van de histologische bevindingen werden endometriose laesies in drie groepen onderverdeeld: SUP,OMA en DIE. DIE is geclassificeerd meest ernstige vorm van endometriose, OMA iets minder en SUP het minst ernstig. Voor dit onderzoek werden twee groepen gemaakt: groep A, de controlegroep, bevatte patiënten zonder zichtbare laesies wat was gecontroleerd tijdens de operatie door middel van een grondig onderzoek

van de buik- en bekkenholte; groep B, de onderzoeksgroep, patiënten met histologisch vastgestelde en beoordeelde endometriose laesies.

In de maand voorafgaand aan de operatie werd bij iedere patiënt interviews afgenomen door de chirurg. Met de vragenlijst die werd gebruikt werd gevraagd om algemene informatie, zoals leeftijd, moederschap, pariteit, lengte, gewicht, BMI, leeftijd bij eerste menstruatie, onvruchtbaarheid en duur hiervan, onderbuik- en bekkenpijn en leefstijlgewoontes. Pijn in de onderbuik en het bekken en geassocieerde symptomen (dysmenorroe, diepe dyspareunie, non-klinische chronische bekkenpijn, maag- en darmklachten en klachten aan de onderste urinewegen) werden preoperatief beoordeeld aan de hand van een visueel analoge schaal.

Pilgebruik werd beoordeeld als: (i) nooit of ooit OC-gebruik; (ii) kenmerken van ooit OC-gebruik: huidig gebruik of in het verleden; (iii) indicatie voor OC-gebruik: primaire of secondaire dysmenorroe, menstruatie stoornissen, anticonceptie; (iv) leeftijd aan begin van OC-gebruik; (v) duur van OC-gebruik; (vi) duur van vrije periode tussen OC-gebruik en diagnose. Huidig pilgebruik werd gedefinieerd als men ten minste 6 maanden voorafgaand aan de operatie OC gebruikte; pilgebruik in het verleden werd gedefinieerd als men geen OC gebruikte voor ten minste 6 maanden.

De aanwezigheid van endometriose werd beoordeeld aan de hand van de herziende classificatie van de American Fertility Society (rAFS).

Alle statistieken werden verzameld in een computergestuurde database en geanalyseerd met behulp van SPSS 13.0.

Resultaten

Figuur 1 van het originele artikel laat alle patiënten zien. Groep A (controlegroep) bestond uit 566 patiënten zonder zichtbare endometrioselaesies tijdens de operatie. Groep B (onderzoeksgroep) bestond uit 410 patiënten met histologisch aanwijsbare endometriose tijdens de operatie. Waar de patiënten uit beide groepen weinig verschillen toonden met betrekking tot leeftijd, lengte, leeftijd ten tijde van eerste menstruatie, onvruchtbaarheidsstatus en –duur; waren grote verschillen te zien met betrekking tot moederschap, pariteit, gewicht, BMI, dysmenorroe en preoperatieve pijnscores.

Over de gehele groep patiënten hadden OC-gebruikers een verhoogde kans op endometriose in vergelijking met vrouwen die nooit OC hadden gebruikt. Zowel huidige als OC-gebruikers in het verleden hadden ook een verhoogd risico op endometriose in vergelijking met vrouwen die nooit OC hadden gebruikt. Na het toepassen van een multivariatieanalyse vonden de onderzoekers de resultaten waaruit bleek dat OC-gebruikers (huidig en verleden) een verhoogd voorkomen van endometriose hadden in vergelijking met vrouwen die nooit OC gebruikten, maar na logistische regressie bleek dat huidige OC-gebruikers geen verhoogde kans op endometriose hadden in vergelijking met vrouwen die nooit OC gebruikten.

Betreffende het type endometrioselaesies (SUP, OMA of DIE); in vergelijking met patiënten die nooit OC gebruikten hadden patiënten die ooit OC gebruikten en patiënten die in het verleden OC gebruikten een aanzienlijk groter risico op SUP en DIE, minder voor OMA’s. Daarentegen was het risico op endometriose niet significant groter voor huidige OC-gebruikers bij alle typen endometrioselaesies.

Aan de hand van de rAFS beoordeling bleek dat vrouwen die ooit of in het verleden OC gebruikten een aangepast verhoogd risico op endometriose hebben voor alle rAFS stadia in vergelijking met vrouwen die nooit OC hadden gebruikt. OC-gebruik in het verleden werd geassocieerd met endometriose voor alle redenen voor het voorschrijven van OC.

Het gebruiken van OC in het verleden welke waren voorgeschreven vanwege de intensiteit van primaire dysmenorroe tonen een verhoogd risico op endometriose, voor alle rAFS-stadia, met name een verhoogd risico op DIE. Bij OC voorgeschreven voor andere redenen (secondaire dysmenorroe, menstruatiestoornissen, anticonceptie), was het risico ook verhoogd, maar iets minder, en het risico op DIE was nog wel aanwezig maar vele malen minder.

Conclusie

Volgens de onderzoekers laat het cross-sectionele onderzoek zien dat, gebaseerd op een groot aantal patiënten, OC-gebruik in het verleden geassocieerd wordt met alle rAFS-stadia van chirurgisch vastgestelde endometriose en met name DIE. Bij OC-gebruik voor primaire dysmenorroe was deze associatie het grootst, maar ook voor ander gebruik bleef het aanzienlijk. Daarom concluderen ze uit de resultaten dat OC-gebruik in het verleden geassocieerd kan worden met endometriose. Daarentegen vonden ze geen verband tussen huidig OC-gebruik en endometriose. Resultaten komen overeen met onderzoeken uit het verleden waaruit blijkt dat endometriose verminderd bij huidig OC-gebruik en verhoogd bij gebruik in het verleden (Vercellini et al., 2011).

De onderzoekers noemen twee sterke punten van het onderzoek: (i) alle patiënten (100%) ondergingen chirurgisch onderzoek en hadden histologisch vastgestelde laesies. (ii) Mogelijke verbanden tussen endometriose en OC-gebruik werden bekeken aan de hand van redenen voor het gebruik wat werd onderzocht voorafgaand aan de operatie. Statistische analyse werd gebaseerd op de eerste indicatie voor OC-gebruik voor duidelijkheid en een klinische basis van de interpretatie van de resultaten.

Andere sterke punten van dit onderzoek: (i) het aantal gevallen van endometriose in de serie is belangrijk in vergelijking met het gemiddelde aantal gevallen van endometriose van de totale 18 series uit recente meta-analyses betreffende pilgebruik en endometriose (Vercellini et al., 2011). (ii) Na excisiechirurgie van alle endometrioselaesies werden de patiënten geclassificeerd aan de hand van de ergste laesies. Door middel van deze methodologische aanpak konden de onderzoekers het OC-gebruik analyseren aan de hand van de ergste histologisch vastgestelde laesies van SUP tot OMA tot DIE.(iii) De patiënten- en de controlegroep kregen dezelfde vragen en interviews voorafgaand aan de operaties, dezelfde chirurgische onderzoeken door hetzelfde team specialisten. (iv) De groep OC-gebruikers was gesplitst in huidig gebruik en gebruik in het verleden, deze methodologie is essentieel omdat als het niet los van elkaar beoordeeld zou zijn, een primair element van het verband tussen OC-gebruik en endometriose niet kon worden bekeken. (v) Deze gegevens tonen verscheidene parameters met betrekking tot OC-gebruik in associatie met endometriose: begin leeftijd, duur van gebruik, tijd zonder OC en reden (medische indicatie).

Ondanks alle voorzorgsmaatregelen kan dit onderzoek nog steeds onderhevig zijn aan tekortkomingen en of vooroordelen. (i) Onzuivere selectie kan voorkomen omdat OC vaak voorgeschreven wordt als eerstelijnsbehandeling voor dysmenorroe, een veelvoorkomend symptoom van endometriose. Dit kan helaas niet worden gecorrigeerd door multivariabele analyses.

Dit is geen uniek probleem, maar veelvoorkomend bij cross-sectionele onderzoeken naar het verband tussen OC-gebruik en het risico op endometriose. (ii) Onzuivere herinneringen kunnen voorkomen. Hoewel de gegevens prospectief werden verzameld (voordat de histologische uitkomst bekend was) zijn deze gegevens rondom OC-gebruik uit herinnering genoteerd. (iii) Vertekening van omgekeerde causaliteit kan voorkomen in cross-sectionele onderzoeken omdat de aanwezigheid wordt vastgesteld op hetzelfde moment als de resultaten, waardoor de werkelijke gang van zaken niet bekend is en de onderzoekers niet met zekerheid kunnen vaststellen dat de aanwezigheid er al eerder was dan het uiteindelijke resultaat. (iv) Deze vragenlijst biedt geen informatie over of OC cyclisch of constant werd gebruikt. (v) Onvruchtbaarheid, doorgaans geassocieerd met endometriose, kan een oorzaak zijn dat minder OC werd gebruikt in deze groep. Uit de gegevens blijken de incidentie en duur van de onvruchtbaarheid niet verschilt tussen de onderzoeks- en de controlegroep.

De onderzoekers merken op dat de bevindingen met betrekking tot de associatie tussen OC-gebruik en endometriose de volgende opmerkingen oproepen: (i) OC-gebruik is niet noodzakelijk een oorzaak van de ontwikkeling van endometriose. De associatie is niet noodzakelijk bewijs van oorzaak. (ii) Patiënten met primaire dysmenorroe wat niet verminderd met NSAID’s of OC kan wijzen op mensen met kans op endometriose en DIE. Ze vinden dat de resultaten daardoor er op wijzen dat het noodzakelijk is om te kijken naar OC-gebruik in het verleden indien er mogelijk sprake is van endometriose.

De onderzoekers concluderen dat OC-gebruik in het verleden, niet heden, geassocieerd wordt met endometriose, met name DIE. Zij zien deze associatie als aanwijsbaar ongeacht de reden voor het OC-gebruik, maar het sterkst bij DIE indien OC werd gebruikt bij ernstige primaire dysmenorroe. Er is geen aantoonbaar bewijs dat OC-gebruik het risico op endometriose verhoogd. Toekomstige onderzoeken zouden moeten aantonen of OC-gebruik een marker is voor mensen met risico op endometriose of dat het van invloed is op de ontwikkeling van endometriose.

Bronvermelding:

Chapron, C. et al. “Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis” Human Reproduction. Advance Access. Vol.26, No.8 pp. 2028–2035, 2011. Advanced Access publication on June 4, 2011. Accessed June 20, 2016. http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/04/humrep.der156.full

Back To Top