skip to Main Content

Naam: *

Ik ben donateur: * JaNee

Woonplaats: *

Leeftijd: *

E-mail: *

Bij wie ben je onder behandeling? NietHuisartsGynaecoloog

In welk ziekenhuis?

Is de diagnose endometriose gesteld, wanneer? JaNeeJaartal

Welke medicatie gebruik je? Geen(Anticonceptie)pilPijnstillingOrgametrilProveraLucrinZoladexMirenaspiraalAnders

Welke klachten ervaar je op dit moment? *

Heb je wel eens een operatie vanwege endometriose ondergaan? * JaNeeAnders

Op welke manier ben je geopereerd? Diagnostische kijkoperatieTherapeutische kijkoperatieOpenbuikoperatie

Hoe vaak ben je geopereerd en wat is er gedaan?

Je vraag aan ons *

Toelichting, achtergrond bij de vraag*

Wil je in de toekomst onze nieuwsbrief ontvangen? * JaNee



Met het invullen en versturen van deze gegevens geef je ons toestemming om jouw gegevens op te slaan in onze administratie.


Back To Top