fb  tw  yt  rss

Operatie

Operaties wegens endometriose worden primair uitgevoerd ter pijnbestrijding. Voor zover nodig en mogelijk wordt bij zo’n operatie de anatomie hersteld waardoor de fertiliteit mogelijk ook verbetert. Alvorens in te gaan op operaties die wegens endometriose worden uitgevoerd, volgt hier eerst een beknopt overzicht van operatietechnieken en het gebruikt instrumentarium.

Endometriose zit meestal onderin in de buikholte. Deze endometriose kan alleen worden benaderd via een buikoperatie: een laparotomie of een laparoscopie. Minder vaak komt endometriose op andere plaatsen voor, dan kan het worden verwijderd door een plaatselijke operatie.

Bij een laparotomie wordt een horizontale (bikinisnede) of verticale snede in de wand van de onderbuik gemaakt. Door de gemaakte opening wordt dan geopereerd (open buik chirurgie). Een laparotomie kan onder narcose, maar ook onder epiduraal of spinaal anesthesie (ruggenprik) worden uitgevoerd. Meestal blijft de patiënt na de operatie één tot enkele dagen opgenomen.

Bij een laparoscopie (kijkbuisoperatie) worden enkele kleine sneetjes gemaakt: aan de onderrand van de navel en links, rechts en/of midden onderin de buik. Door de opening bij de navel wordt de laparoscoop, de camera in de buik ingebracht; via de andere sneetjes wordt hulpapparatuur ingebracht zoals een schaartje, een klemmetje e.d. Door de minimale beschadiging van de buikwand (minimaal invasieve chirurgie) is de herstelperiode korter dan bij een laparotomie. De hertstelperiode hangt uiteraard ook af van wat er in de buik werd gedaan. Na verloop van tijd is van de kleine sneetjes vrijwel niets meer te zien.

Een laparoscopie kan alleen onder narcose worden uitgevoerd omdat volledige ontspanning van de buik een vereiste is. Tijdens de ingreep ligt de vrouw “in Trendelenburg”: met het hoofd als laagste punt. Dit is nodig om goed zicht in de onderbuik te hebben waar zich de endometriose bevindt.

Een laparoscopie wordt voor diagnostische en therapeutische doeleinden uitgevoerd. Diagnostische en licht therapeutische laparoscopieën worden veelal poliklinisch of via dagbehandeling uitgevoerd. Grotere therapeutische laparoscopische ingrepen worden meestal gevolgd door één tot enkele dagen opname zoals bij een laparotomie. Bij deze grote laparoscopieën is de kans op een bloedtransfusie kleiner dan bij een laparotomie.

Soms komt endometriose voor in de navel, in het litteken van een keizersnede (sectio caesarea) of in de baarmoederhals of op andere zeldzame plaatsen. Door een operatie daar ter plaatse kan endometriose worden verwijderd. Endometriose hoog achter in de vagina is meestal onderdeel van diep infiltrerende endometriose onderin de buik; het kan via een buikoperatie worden verwijderd of lokaal behandeld worden waarbij dan waarschijnlijk endometriose achterblijft. De zeldzame endometriose op het middenrif of in de long vereist uiteraard samenwerking met een thoraxchirurg.

Endometriosehaarden kunnen worden verwijderd (eruit gesneden, excisie) met instrumentarium dat het bloedverlies zoveel mogelijk beperkt. Gebruikt worden: schaartjes waarop monopolaire of bipolaire stroom staat (diathermie) om de wondranden meteen dicht te schroeien (cauterisatie), met ultracision (ultrageluid) of laser. Het verkregen weefsel wordt daarna door de patholooganatoom onderzocht voor het stellen van de diagnose. Met behulp van laser of diathermie kan weefsel ook worden geëvaporeerd (verdampt) resp. verbrand (ablatie, cauterisatie); dat weefsel kan dan uiteraard niet meer worden onderzocht. Het resultaat van een operatie lijkt niet afhankelijk te zijn van de gebruikte apparatuur, maar van de ervaring van de operateur en zijn ervaring met de instrumenten.

Bij klachten die kunnen duiden op endometriose kan een diagnostische laparoscopie worden uitgevoerd om te zien of er sprake is van endometriose of van andere afwijkingen, en om de ernst van de endometriose vast te stellen. Tijdens het fertiliteitsonderzoek wordt ook vaak een laparoscopie uitgevoerd om de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid vast te stellen; hierbij wordt vrij vaak endometriose vastgesteld.

Als de patiënt onder narcose is gebracht wordt in het algemeen eerst een inwendig onderzoek (vaginaal en rectovaginaal toucher) uitgevoerd om een indruk te krijgen over de anatomie in het kleine bekken en of die mogelijk verstoord is door diep infiltrerende endometriosehaarden (DIE). DIE is bij laparoscopie vaak niet zichtbaar. Ook kan dan een vaginale echoscopie worden uitgevoerd om eventuele afwijkingen zichtbaar te maken. Op deze wijze wordt al een driedimensionaal beeld van het kleine bekken verkregen voordat in de buik is gekeken. Veelal zijn deze onderzoeken onder narcose beter uit te voeren dan met alle pijnlijkheid op de polikliniek!

Bij de laparoscopie worden alle organen en het buikvlies (peritoneum) in de (onder)buik systematisch bekeken. Ook de bovenbuik wordt geïnspecteerd om te zien of daar, op het diafragma (middenrif) ook endometriose zit. Als gevolg van verklevingen en vergroeiingen is het vaak niet mogelijk alles te zien. Samen met de gegevens van de inwendige onderzoekingen en echoscopie wordt een redelijk beeld van de ernst en anatomische verstoringen verkregen waarmee verder beleid kan worden bepaald.

Lichte vormen van endometriose kunnen soms meteen worden behandeld (“see and treat”) door excisie of cauterisatie. In het kader van kinderwens kan de doorgankelijkheid van de eileiders (tubae) worden getest (tubatesten, chromopertubatie).

Bij adolescenten zijn bij inwendig onderzoek meestal geen afwijkingen voelbaar en vallen de afwijkingen in de buik ogenschijnlijk mee. Dit is echter een ernstige onderschatting: als zich in een beperkt aantal jaren na de menarche al afwijkingen hebben gevormd is verdere verergering te verwachten met alle gevolgen van dien. Adolescenten met mogelijk endometriose zouden in een centrum onderzocht en behandeld moeten worden.

De laatste jaren worden de meeste therapeutische endometriose operaties per laparoscoop uitgevoerd. Bij technische problemen of complicaties moet soms nog tot een laparotomie worden overgegaan. Ook de moeilijkere operaties waarbij de baarmoeder met eventueel een of beide eierstokken worden verwijderd (uterusextirpatie, hysterectomie) worden tegenwoordig laparoscopisch uitgevoerd.

Het doel van een operatieve of therapeutische laparoscopie is de pijn te doen verdwijnen. Zoveel mogelijk endometriosehaarden en de gevolgen van de chronische ontsteking die endometriose veroorzaakt worden verwijderd en verklevingen losgemaakt. Eventueel aanwezige endometriosecystes (endometriomen) worden uit de eierstokken (ovaria) verwijderd. Dit laatste is soms de indicatie voor de ingreep als bij een IVF-patiënt zo’n cyste in de weg zit voor een follikelpunktie.

Of de pijn na de operatie is verdwenen is niet altijd goed voorspelbaar. Blijvende pijn is mogelijk het gevolg van nog achtergebleven endometriose. Endometriose kan moeilijk herkenbaar of te verwijderen zijn en zo in de darmwand, in de blaaswand, in de blinde darm, buikvlies en andere plaatsen achterblijven waardoor klachten blijven bestaan. Verwijderen van DIE is niet eenvoudig en kent risico’s, en kan eigenlijk alleen maar in een centrum gebeuren.

De kans op het spontaan ontstaan van een zwangerschap kan na de ingreep zijn toegenomen, maar dat hangt waarschijnlijk ook af of alle endometriose werd verwijderd en de chronische ontsteking daarmee is verdwenen is en deze ook weg blijft. Tijdens een therapeutische laparoscopie kan in het kader van kinderwens de doorgankelijkheid van de eileiders (tubae) worden getest.

In een enkel centrum worden na uitgebreid onderzoek (bv MRI) en uitvoerig multidisciplinair overleg laparoscopische radicale endometriosesaneringen uitgevoerd door gynaecologen in samenwerking met een abdominaal chirurg en/of uroloog. Bij deze radicale ingrepen is het de bedoeling alle DIE laparoscopisch te verwijderen zo nodig inclusief organen of delen daarvan. Vaak is het rectosigmoïd (endeldarm en laatste deel dikke darm) aangedaan en wordt een deel hiervan verwijderd. Ook de blinde darm, een stukje van de dunne darm, een stukje van de blaas en/of urineleiders of een nier kunnen laparoscopisch worden verwijderd. De anatomie wordt zoveel mogelijk hersteld. Het is in principe niet nodig om de baarmoeder te verwijderen. Ook bij kinderwens is een radicale ingreep mogelijk en kan deze kansverhogend zijn omdat de chronische ontsteking na de operatie is verdwenen. Als aan de darm moet worden geopereerd is de kans op een tijdelijk stoma aanwezig.

In de afgelopen jaren heeft de totale laparoscopische hysterectomie (TLH) de abdominale uterusextirpatie grotendeels vervangen, alleen als bv. de baarmoeder sterk vergroot is moet tot een laparotomie worden besloten. Bij een TLH wordt de baarmoeder met baarmoederhals verwijderd.; de vagina wordt bovenin dichtgemaakt tot een vaginablindzak. Als er geen kinderwens meer bestaat en bloedingsproblemen en /of pijnlijke menstruaties een rol blijven spelen wordt vaak besloten tot een TLH. Bij endometriosepatiënten gebeurt dit vaak.

Als de baarmoeder wordt verwijderd maar endometriose achterblijft, zijn na deze operatie de bloedingen weliswaar verdwenen, maar zorgen de hormonen die de eierstokken produceren voor blijvende stimulatie van de achtergebleven endometriose met alle blijvende pijnklachten van dien. Een hysterectomie als behandeling van endometriose schiet eigenlijk tekort zonder ook alle endometriose te verwijderen, of op zijn minst te weten dat er endometriose is achtergebleven. Bij ernstige DIE is een hysterectomie vaak technisch erg moeilijk en zou deze beter in een centrum kunnen plaatsvinden, opgezet als een radicale endometriosesanering met hysterectomie.

Als door ernstige DIE het technisch te moeilijk is om ook de baarmoederhals te verwijderen en besloten wordt tot een supravaginale uterusamputatie (waarbij de baarmoederhals dus blijft zitten) blijft zeker endometriose achter met blijvende pijnklachten.

“Alles eruit” zou een oplossing kunnen zijn voor de pijn en bloedingsproblemen: de gehele baarmoeder met eierstokken verwijderen. Na deze radicale hysterectomie worden geen hormonen meer geproduceerd en komt de vrouw in de overgang. Onder 45 jarige leeftijd is oestrogenensubstitutie nodig, daarboven is dat afhankelijk van de klachten zoals opvliegers. Het is mogelijk dat door de substitutie met oestrogene hormonen achtergebleven endometriose wordt gestimuleerd met buikpijnklachten tot gevolg.

Het advies voor een hysterectomie wegens endometriose bij nog bestaande kinderwens vereist een second opinion bij een (ander) centrum.

In enkele gevallen kan het voorkomen dat een behandelend arts het medisch gezien niet aandurft of medisch niet verantwoord acht een operatie uit te voeren. Mocht je het hiermee niet eens zijn, dan kan je als patiënt natuurlijk altijd om een second opinion in een (ander) endometriose centrum vragen. Voor- en nadelen en risico’s van een ingreep dienen ruim te worden besproken.